ALLEGATO A 

	Domanda di partecipazione al concorso “METROPOLIDEA - La nostra idea in Comune”

Io sottoscritto/a __________________________________________________________________

Nato/a a ______________________________________il________________________________

Residente a ____________________________________(prov.______)  C.A.P. ______________

Via _______________________________________________________ N °_________________

Telefono __________________________ email________________________________________

[ ] In proprio
[ ] Quale referente del gruppo / associazione / scuola / altra organizzazione denominato:
________________________________________________________________________

In caso di gruppo informale elencare qui di seguito anche gli altri componenti – max 5 (nome e cognome - data di nascita - città di residenza): 
1)	_________________________________________________________________________
2)	_________________________________________________________________________
3)	_________________________________________________________________________
4)	_________________________________________________________________________
5)	_________________________________________________________________________

chiedo ti partecipare al concorso “METROPOLIDEA - La nostra idea in Comune”

dichiaro di aver preso visione e di accettare integralmente il regolamento del bando di concorso e acconsento al trattamento dei miei dati personali ai sensi del D. lgs 196/03 sulla privacy.

Allego documento di identità. 

Luogo _________________ Data_________________

Firma __________________________